【1】
お名前：（姓）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（夫／妻）
フリガナ：（姓）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（名）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【2】
奥さまの年齢＊：満＿＿＿歳
ご主人の年齢：満＿＿＿歳
＊ご質問の内容によっては不可欠な情報になることがありますので、奥様の年齢は必ずご記入下さいますようお願い申し上げます。

【3】関心を持たれている内容：
a）□卵子提供（エッグドナー）プログラム
b）□代理出産（代理母）プログラム
c）□ドナー卵子による代理出産（代理母）プログラム
d）□夫婦間の体外受精等を含むアメリカでの不妊治療
e）□臨床応用可能な最新の不妊治療技術に関する情報
f）□その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【4】お問い合わせの内容は：
a）□カタログ希望（次項でご住所をご記入下さい。）
b）□電話でIFCのアドバイザーと直接話したい
c）□次の質問に答えてほしい（スペースが足りない場合は、別紙を添えてください）：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
d）□その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【5】IFCからご連絡を差し上げる場合、どの方法が最適ですか？
（一番ご都合の良い方法に印をお付けになり、必要事項をご記入下さい。）
A）□ファックス番号（＿＿＿）＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿＿
（ご自宅／ご勤務先／携帯／その他＿＿＿＿＿）
B）□電子メールアドレス＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
C）□電話番号（＿＿＿）＿＿＿＿＿−＿＿＿＿＿＿＿内線＿＿＿
（ご自宅／ご勤務先／携帯／その他＿＿＿＿＿）
お電話を差し上げるに当たっての注意事項：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
d）□手紙（お送りする封筒の外側には、IFCという略称のみの記載となります。）
郵便番号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿都道府県
ご住所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
フリガナ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

【6】より詳しい情報をご希望の方は、 ご本人と配偶者の方の治療歴を簡単にお書き添え下さい。
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どうも有り難うございました。IFCよりご指定の方法でご連絡申し上げます。