E-Mailでお問合せ

お問合せフォームをご利用いただくのが便利です。

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● Eメール送信先：info@ifcbaby.net

＊Eメールでのお問合せの場合は、以下1〜5をコピー＆ペーストし、必要事項にご記入の上、送信をお願いいたします。

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1: お名前、年令、Eメールアドレス

■ Eメール(必須)：

■ お名前：

■ ふりがな：

■ ご主人の年齢： 満＿＿＿歳

■ 奥様の年齢： 満＿＿＿歳

＊年齢は、治療情報に関わる不可欠な情報です。婚姻（事実婚も含む）されている方は、お二人共の年齢を必ずご記入下さい。

2: ご関心を持たれているIFCプログラム

1）卵子提供　　　

2）卵子提供＋着床前診断（CCS）

3）着床前診断（CCS=着床前全染色体診断/男女産み分け）

4）着床前診断（PGD=単一遺伝子遺伝病）：

　　　遺伝病・遺伝疾患の名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

5）代理出産（自己卵子）

6）ドナー卵子・代理出産

7）高度男性不妊治療

８）精子ドナー・体外受精（精子バンク利用）

９）その他：

 

3: これまでの治療歴、上記プログラムをご希望になる理由などを簡単にお書きください。

 

 

4: お問い合わせの内容は

1）カタログ希望（次項でご住所をご記入ください）

2）個人面談（東京オフィス）予約希望（次項でご住所をご記入ください。面談に先駆けて資料をお送りします。）

3）電話でIFCのアドバイザと直接話したい

■ ご質問事項をご記入ください

 

 

5: IFCからご連絡を差し上げる場合、どの方法が最適ですか？

ご希望のご連絡方法をご記入ください。
資料をご希望の方、個人面談予約をご希望の方は、下の欄にご住所をご記入ください。

1）Eメール：

2）携帯電話番号：

3）ご自宅電話番号：

4）その他電話番号：

5）FAX番号：

 

ご住所
資料をご希望の方、個人面談予約をご希望の方は、下の欄にご住所をご記入ください。（面談に先駆けて資料をお送りします。）

■ 郵便番号

■ ご住所（都道府県含む）

 

■ ご住所ふりがな

 

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どうも有り難うございました。IFCよりご指定の方法でご連絡申し上げます。

送り先メールアドレス：info@ifcbaby.net